磯釣り|チヌ釣り|グレ釣り|釣り針 仕掛の YAIBA-X

磯釣り|チヌ釣り|グレ釣り|釣り針 仕掛の YAIBA-X
『第1回チヌ祭り in大阪南港』応募フォーム

① 同意事項(必須)

本大会の要項をご確認ください。その上で、大会の主旨に

 同意する

② 所属支部・一般参加(必須)(必須)

*チームヤイバ会員の方は「所属支部名」を、非会員の方は「一般参加」を選択してください。

③ お名前(必須)

フルネーム:
*入力例)矢射刃 剛

フリガナ:
*入力例)ヤイバ ツヨシ

④ 性別(必須)

⑤ 生年月日(必須)

年  月 

⑥ 血液型

⑦ 〒(必須)


*入力例)6693144 半角数字ハイフンなし

⑧ ご住所(必須)

*入力例)兵庫県丹波市山南町奥573番地1号 ××マンション名 ○○○号

⑨ 緊急連絡先(必須)

電話番号  

*入力例)080-0000-0000 半角数字(ハイフン無しも可)

⑩ ⑨以外の電話番号

電話番号  

⑪ メールアドレス

※確認メールが必要な方は、こちらにメールアドレスを入力ください。

page top